Disfunção Erétil ou Impotência Sexual

A Disfunção Erétil, antes conhecida por Impotência Sexual, é a incapacidade de se obter ou manter uma ereção adequada para a prática da relação sexual. Não deve ser confundida com a falta ou diminuição no "apetite sexual", nem como dificuldade em ejacular ou em atingir o orgasmo.

A Impotência Sexual não pode ser encontrada nas classificações internacionais de doenças com este nome genérico. Na realidade o DSM.IV aborda o problema subdividindo o tema em vários tópicos. Fala-se em Transtornos do desejo Sexual, Transtorno da Excitação Sexual, Transtornos do Orgasmo e Transtornos de Dor Sexual.

Milhões de homens no mundo passam por esse problema da impotência sexual e as estatísticas mostram uma incidência de até 5% nos homens de 40 anos e até 25% nos de 65 anos. De modo geral, quase todos aqueles que são sexualmente ativos já experimentaram um episódio de impotência pelo menos uma vez na vida.

De qualquer forma o ser humano teme muito qualquer tipo de Impotência Sexual, qualquer rebaixamento em seu desempenho sexual e esse medo tem grande base cultural. Isso provavelmente porque a impotência sempre foi um assunto cercado de muitos tabus.

Mas, o que realmente significa a impotência? De modo geral podemos dizer que a Impotência Sexual é uma disfunção sexual que incapacita o homem a obter ou manter a satisfação sexual. Alguns urologistas acreditam que, de um modo geral, as causas da impotência são 70% dos casos ocasionados por problemas psicológicos, assim distribuídos: 95% dos casos atinge pessoas com 20 anos, 70% aos 48 anos, 30% entre os 60 e 70 anos. Os restantes 30% dos casos seriam decorrentes de problemas orgânicos.

Seja qual for sua natureza, orgânica ou psicológica, a Impotência Sexual costuma ter cura e, obviamente, o primeiro passo para a cura será um diagnóstico correto. Um dos exames realizados para estes diagnósticos é a eletroneuromiografia, ou teste de intumescência peniana noturna, realizada com auxílio de um equipamento denominado Rigiscan, em laboratórios de sono. Como todo homem tende a ter ereção dormindo, esse aparelho mede a qualidade e a quantidade da ereção durante o sono. A grosso modo, se as ereções espontâneas noturnas forem satisfatórias, isto significa fortemente que o distúrbio tem fundo psicológico. Outro recurso usado para o diagnóstico é o Duplex scan ou ecodopler peniano, um equipamento usado para medir o fluxo arterial do pênis e identificar eventuais obstruções.

Não se sabe exatamente por que ocorrem as ereções noturnas e matinais. Determinados especialistas sugerem que o paciente tome sucessivos copos d'água antes de deitar, para ver se acorda com ereção na manhã seguinte, atestando assim a origem emocional da impotência queixada. Este método dá certo porque a bexiga cheia provoca um estímulo nervoso reflexo que favorece a ereção. Outro método menos popular para se conseguir uma ereção nos casos de impotência que precisam ser melhor esclarecidos são as injeções intracavernosas isto é, dentro do corpo cavernoso do pênis, de substâncias como a prostaglandina E1 e a fentolamina, as quais aumentam o fluxo sangüíneo das artérias, diminuem o calibre das veias e relaxam a musculatura local, produzindo a ereção. Este exame é feito no consultório e o remédio faz efeito em 10 a 20 minutos, e os pacientes com problemas psicológicos respondem positivamente a este exame.

Sobre o DESEJO SEXUAL

O desejo sexual é um fenômeno subjetivo e comportamental extremamente complexo. Contribuem para a gênese do desejo sexual as fantasias sexuais, os sonhos sexuais, a iniciação à masturbação, o início do comportamento sexual, a receptividade do companheiro(a), as sensações genitais, as respostas aos sinais eróticos no meio ambiente, entre outros fatores.

Muito ao contrário do que pensam alguns, o desejo sexual do ser humano adulto e consciente não se compara à simples pulsões fisiológicas, como é o caso da fome ou da sede. Considera-se que o desejo sexual seja um complexo vivencial formado por três componentes principais; a biologia, a psicologia e a socialização. Todos três interagindo continuamente uns com os outros.

1 - Impulso Sexual

O desejo sexual que se experimenta no corpo e que estimula a atividade sexual mais ou menos independente da estimulação externa, provavelmente é o resultado da ativação das redes neurais do sistema nervoso central e será percebido como Impulso Sexual, vulgarmente definido pela palavra "tesão". Trata-se pois, de um aspecto predominantemente biológico do desejo sexual.

Esse Impulso Sexual corpóreo é fruto de algum processo neuro-endócrino envolvendo hormônios e neurotransmissores, o qual permite à pessoa reconhecer essa pulsão e se masturbar ou, de outra forma, procurar avidamente alguém (até inespecificamente) para ter relações sexuais.

A força e freqüência das manifestações desse Impulso Sexual aumentam muito após a puberdade e, em muitos casos, surge um certo desconforto na falta de oportunidade de ter atividade sexual efetiva. Mas, é bom ressaltar sempre, esse Impulso Sexual tem força de atuação muito pessoal e ocorre diferentemente entre as diferentes pessoas. Pessoas com grande Impulso Sexual costumam procurar mais tenazmente oportunidades de comportamento sexual e podem sentir-se mais calmos após um orgasmo. Pessoas com baixo impulso sexual podem passar com facilidade períodos de abstinência sexual sem sentir irritação. Após a maturidade sexual da juventude, bem como no adulto jovem, as manifestações do Impulso Sexual vão diminuindo gradativamente, até desaparecerem quase completamente na velhice.

As manifestações comuns desse Impulso Sexual, tanto no homem como na mulher, se caracterizam por determinadas sensações genitais, pela sensibilidade erótica aumentada em relação à parceiros em potencial, por exacerbação das fantasias sexuais e pelo comportamento sexual mais evidente.

2 - Motivação Sexual

A Motivação Sexual é o aspecto psicológico do desejo sexual. Como vimos acima, as manifestações do Impulso Sexual são características e pessoais em cada pessoa. A Motivação Sexual é um determinante muito mais importante na freqüência de nossa atividade sexual do que a o Impulso Sexual, ela representa a vontade de comportar-se sexualmente e implica na iniciativa, na receptividade ou nas duas coisas.

Motivação Sexual é, portanto, a vontade de aproximar-se de outra pessoa com intenções sexuais, a vontade de tomar iniciativa ou receber a iniciativa da outra. Trata-se de um atributo psicológico por excelência. Podem haver situações onde existe o Impulso Sexual biológico mas, mesmo assim, não há Motivação Sexual para iniciar o comportamento sexual. Na depressão, por exemplo, principalmente em seu estágio inicial, pode estar comprometida muito mais a Motivação Sexual que o Impulso Sexual.

Participa da Motivação Sexual a avaliação íntima do(a) parceiro(a). Sendo positiva a avaliação do(a) parceiro(a), havendo facilidade para intimidade psicológica, a vontade da pessoa de ter comportamento sexual é intensificada e persistente. Na afeição amorosa o Impulso e a Motivação Sexual podem coexistir e se somam.

Quando o parceiro é avaliado de forma negativa e a intimidade psicológica não é estabelecida, quando há sentimentos de mágoa, decepção e incompreensão, normalmente perde-se a Motivação Sexual. As decepções da vida conjugal são as fortes responsáveis pela perda da Motivação Sexual, muito embora a pessoa frustrada possa continuar sentindo as manifestações de seu Impulso Sexual. Essa é a fórmula mais eficaz para a traição conjugal.

Para que um casal continue a ter relações sexuais de índole amorosa, é preciso que suas identidades sexuais não sejam conflitantes. Nas intimidades da cama o casal deve partilhar a mesma tonalidade sexual. Muitas pessoas perdem a Motivação Sexual porque não se sentem à vontade com gênero do sexo do(a) parceiro(a). É por isso que alguns casais manifestam reciprocamente um grande apreço, um pelo outro, mas são sexualmente insatisfeitos.

No ser humano maduro a vontade de ter relacionamento sexual sempre reflete algum tipo de apreço pelo parceiro e o sentimento de compatibilidade sexual. A análise de fatores psicológicos como esses ajuda a explicar grande parte dos problemas de falta Motivação Sexual na população e como as manifestações de Impulso Sexual podem ser diminuídas.

3 - Aspiração Sexual

A última dimensão do desejo sexual, sua parte social, repousa na Aspiração Sexual. Historiadores, sociólogos, filósofos, teólogos e antropologistas lembram que a vida sexual também sofre a influência de forças culturais, as quais muitas vezes são mais importantes do que os aspectos biológicos ou psicológicos.

Em algumas culturas o sexo ainda é considerado algo pecaminoso, algo que deve ser combatido constantemente, que deve ser repudiado... Muitas pessoas assim influenciadas passam a reprimir seus desejos e experimentar situações fortemente conflitivas, com uma grande plêiade de conseqüências emocionais.

Aspirações Sexuais brotam da conjunção entre razões psicológicas e circunstâncias culturais. Elas se compõem de nosso dinamismo psíquico colocado à mercê dos valores culturais solidamente impressos em nossa personalidade. Elas variam em temática e potência entre as pessoas, vão desde os auto-enganos que impomos a nós mesmos sobre nossas vidas sexuais, perdendo a noção entre o culturalmente recomendado e o pessoalmente possível, até as questões ditas de consciência, as quais reprimem sentimentos e comportamentos por toda a vida. Essas idéias fazem parte do processo de socialização da pessoa desde tenra idade até sempre.

Como acontece a Ereção

A ereção masculina é apenas uma das 3 fases que compõem o ato sexual. Inicialmente há a fase do desejo, seguida pela fase de estimulação-ereção e finalizando com o orgasmo. A ereção, em seu resultado final, é um acontecimento circulatório (vascular) que se inicia pela atividade neurológica, portanto, para ter início deve haver uma complexa interação de eventos neurológicos e vasculares. Normalmente a ereção se inicia por uma estimulação psicológica (percepção, desejo etc.) no sistema nervoso central que passa a controlar o chamado sistema nervoso autônomo e este, através da inervação simpática e parassimpática, acaba por resultar na ereção do pênis.

Outras vezes o início da estimulação é prioritariamente peniana. Terminações nervosas e receptores corpusculares presentes por toda a glande, são onde tem início o reflexo estimulação-ereção. Os sinais neurológicos aferentes do pênis (aferentes porque vão do pênis ao cérebro e não ao contrário), atravessam o componente sensorial de um nervo genital, chamado ner-vo pudendo, o qual entra pela medula na altura do sa-cro (osso da pelve), de medula caminhando até o sistema nervoso central. Assim sendo, há possibilidade de uma ereção acontecer apenas por mecanismo reflexo (na medula) sem haver uma representação tipicamente cerebral.

Portanto, estímulos sensoriais que partem do próprio pênis, iniciando um arco reflexo, pode causar a ereção e são muito importantes para a continuidade desta sob circunstâncias propícias e ajudando a mantê-la durante a atividade sexual.

De forma geral, é o Sistema Nervoso Autônomo (SNA) o maior responsável pela parte neurológica da ereção. Dentro deste SNA a ação parassimpática permite a ereção promovendo o relaxamento de músculos lisos e dilatando as artérias do pênis. O aumento do fluxo sanguíneo no pênis leva à expansão dos espaços lacunares e aprisionamento do sangue por compressão das vênulas. Trata-se de um processo conhecido como mecanismo veno-oclusivo corporal, responsável pela tumescência e rigidez da ereção. O sistema Simpático, componente do SNA agirá de forma contrária, proporcionando a flacidez do pênis.

Causas Orgânicas

Alguns fatores orgânicos que podem provocar a Impotência Sexual são doenças vasculares que causam entupimento das artérias e veias, prejudicando a chegada do sangue ao pênis, também as patologias que comprometem o sistema nervos, como por exemplo a Diabetes, a falta do hormônio masculino testosterona, que começa a declinar a partir dos 45 anos de idade, ou mais raramente distúrbios como o priapismo (ereção continuada por muito tempo), o qual pode causar a coagulação do sangue dentro do corpo cavernoso, levando à impotência irreversível. A impotência orgânica pode ainda ser decorrente de rompimento da estrutura peniana, uma espécie de fratura do pênis por algum acidentes.

Outro problema vascular associado à Disfunção Erétil é a insuficiência veno-oclusiva, situação que ocorre quando o corpo cavernoso se enche de sangue mas não distende o bastante para comprimir as veias contra a parede do pênis. Com isso, o sangue não é represado no pênis o suficiente para garantir a ereção. Também as assimetrias do corpo cavernoso, decorrentes de má formação congênita podem contribuir para a impotência, bem como o fumo, o álcool e alguns medicamentos, todos apontados como prováveis causadores da Disfunção Erétil.

As Alterações Hormonais que produzem diminuição dos níveis normais de testosterona do sangue, podem inibir a ação do estímulo sexual no cérebro do homem, diminuindo o seu interesse pelo sexo. Já está amplamente divulgado por vários trabalhos médicos, que a testosterna não atua nos mecanismos de obtenção ou manutenção na ereção.

Alterações Neurológicas

Sendo a atividade sexual de natureza neuro-psico-endócrina, as Alterações Neurológicas podem interferir em sua performance tanto a nível cerebral, passando pelos nervos que conduzem o estímulo sexual pela medula, pelos nervos pélvicos, até os delicados nervos penianos.

O comprometimento neurológico pode ser provocado por diabetes, alcoolismo, esclerose múltipla, lesões na coluna vertebral ou complicações de acidente vascular cerebral (AVC), isto é, derrames cerebrais.

Alterações Arteriais

As Alterações Arteriais são as mais freqüentes dentre as causas orgânicas e dizem respeito ao estreitamento das artérias, conseqüentemente diminuindo o fluxo do sangue no pênis. Se o sangue não entra com a pressão adequada no pênis a ereção fica irremediavelmente comprometida. A arteriosclerose costuma obstruir significativamente as artérias do pênis. Esta situação de oclusão circulatória é também comum na hipertensão arterial, no aumento do colesterol, no stress, nos fumantes e nos diabéticos.

Alterações dos Corpos Cavernosos

As Alterações dos Corpos Cavernosos como a fibrose e a fístula para o corpo esponjoso, impedem que ocorra o mecanismo de pressão do sangue necessário para encher o pênis. Na fibrose o pênis não consegue se distender e na fístula o sangue que chega ao pênis logo retorna para o organismo. Na fase de flacidez as fibras musculares penianas ficam contraídas e se relaxam no momento da ereção.

A ansiedade, através do aumento nos níveis de adrenalina no sangue, proporciona a contração da musculatura lisa do pênis e também das artérias penianas, impedindo que ocorra a ereção. O envelhecimento também produz um enrijecimento dos tecidos do corpo esponjoso e também da musculatura lisa do pênis, dificultando a ereção.

Neurotransmissores

Para que o estímulo neurológico dos nervos do pênis cheguem às células dos corpos cavernosos é necessária uma integridade de neurotransmissores. Dessa forma as alterações dos neurotransmissores podem impedir que ocorra a ereção. Os neurotransmissores mais importantes na fisiologia da ereção são o óxido nítrico, o GMPc e o PDE-5.

Diabetes

O Diabetes é uma das causas mais comuns de disfunção erétil. Os diabéticos, devido às lesões vasculares e nervosas produzidas pela doença, têm maior chance de desenvolver a impotência. A alteração neurológica da Diabetes (neuropatia), incidindo sobre o pênis leva à uma diminuição na velocidade de condução dos impulsos elétricos pelo pênis a qual, juntamente com as alterações vasculares também produzidos por essa doença, resultam em quadros de séria disfunção erétil. A incidência de Disfunção Erétil entre os diabéticos está entre 50 a 60% dos pacientes com mais de 50 anos.

Hipertensão Arterial

O próprio tratamento da hipertensão arterial pode ter, pela ação dos medicamentos utilizados, a disfunção erétil. A Hipertensão Arterial não tratada, por sua vez, também facilita e acelera a deposição de gordura nas paredes das artérias, endurecendo-as tal como no processo da arteriosclerose. As artérias penianas são muito finas e qualquer estreitamento pode ser suficiente para prejudicar o fluxo sangüíneo necessário à ereção.

A própria performance sexual acanhada já é suficiente para, através de um ciclo vicioso, proporcionar mais Disfunção Erétil. Havendo alguma demora para se completar a ereção, alguns pacientes experimentam séria ansiedade, dificultando mais ainda o mecanismo da ereção.

Medicamentos

Alguns medicamentos podem ser causa de Disfunção Erétil em qualquer idade e, calcula-se, a incidência desse tipo de disfunção é de 25%. As drogas que mais freqüentemente prejudicam a ereção são o fumo, o álcool e a maconha. Dentre os medicamentos, os anti-androgênicos usados nos tratamentos de tumores malignos da próstata são aqueles mais comprometedores, seguidos pela finasterida, também usada na hipertrofia da próstata e para crescer cabelo, beta-bloqueadores, descongestionantes, metil-dopa, bloqueadores dos canais de cálcio usados na hipertensão arterial, tranqüilizantes, sedativos, cimetidina usado na úlcera péptica, e a digoxina para insuficiência cardíaca. Existem várias outras substâncias e medicamentos igualmente nocivos à ereção.

Causas Emocionais

Uma vez excluídas as causa orgânicas, a ansiedade, juntamente com a insegurança e ao medo de não cumprir direito o seu papel podem levar o homem a não conseguir a ereção, principalmente os jovens. O homem é culturalmente educado para ser "macho" e sua auto-estima pode estar diretamente ligada a sua capacidade sexual. Por isso, o próprio medo do fracasso faz descarregar na corrente sangüínea grande volume de adrenalina, hormônio secretado pela glândula supra-renal que ativa certos neurotransmissores e inibe outros, entre os quais aqueles responsáveis pelo mecanismo da ereção.

Em pessoas mais maduras a deficiência de ereção também pode estar relacionada a dificuldades em criar vínculos afetivos com a parceira ou ainda a conflitos intrapsíquicos. A liberação da mulher moderna também assusta homens mais maduros e contribui para o aumentar sua insegurança.

A impotência causada por problemas psicológicas, especialmente na faixa etária entre os 35 e 40 anos, também pode ser conseqüente às crises existenciais, comuns nessa idade. Trata-se de uma fase de reavaliação da vida, da profissão, do casamento... Há maior risco de se desenvolver um quadro depressivo. Atualmente um dos fatores importantes na inibição da ereção tem sido o medo de se contrair AIDS.

De qualquer forma, psicologicamente falando, o temor, o medo e a ansiedade, são as grandes causas das dificuldades da ereção. A desinformação sexual também pode ser considerada a grande inimiga da performance sexual do homem moderno. Normalmente o cidadão comum é pleno de mitos e crenças distorcidos de nossa cultura. Vimos essas questões ao tratarmos das "Aspirações Sexuais", logo acima. Normalmente e paradoxalmente, é o medo de falhar que faz com que o homem falhe e quanto maior for o medo, mais facilmente o homem ficará impotente.

Culturalmente estimula-se o temor do homem ser rejeitado se não apresentar uma ereção rápida e eficiente tão logo seja solicitada. Homens mais maduros querem ter a mesma qualidade e rapidez de reação erétil que tinham aos 20-25 anos. Por mais boa vontade que tenham é irrefutável o fato de que, à medida que aumenta a idade, tornam-se diferentes as condições dos sistemas nervoso e do aparelho circulatório. Além disto, aumentam as exigências na qualidade dos estímulos com o passar dos anos.

Também os fatores externos e conjunturais capazes de levar ao estado leigamente conhecido por Esgotamento, tais como o desemprego, as dívidas, a falta de dinheiro, a insegurança social e familiar, enfim, as razões que colocam a pessoa em continuado estado de alerta e estresse, também podem afetar a ereção, principalmente do ponto de vista da Motivação Sexual (veja acima). O Estresse é a doença do homem moderno e acomete praticamente todas as pessoas que lidam com algum tipo de responsabilidade profissional. Pode ser causa de Disfunção Erétil em homens de qualquer idade, agindo sozinho ou acompanhando alguma patologia. O stress é das principais causas de disfunção erétil entre os homens que operam no mercado financeiro.

Outro fator agravante da função sexual no homem brasileiro é o verdadeiro pavor que sente de submeter-se à terapia sexual, psicológica ou, simplesmente, de discutir o problema com profissionais adequados. Culturalmente as pessoas têm medo de serem tomados por loucos, por fracos ou maculinamente incompetentes, preferindo acreditar que seu mal é de origem orgânica, vai passar com o tempo, que uma injeção milagrosa ou operação será a salvação do problema.

Psiquiatricamente, a Depressão emocional, através de seu sintoma básico e universal que é a perda da capacidade de sentir prazer (anedonia), tem sido a maior responsável pelas queixas de impotência por Disfunção Erétil ou mesmo por Ejaculação Precoce.

Causas Mistas

Na prática urológica, um pouco diferente da prática psiquiátrica, a grande maioria dos pacientes apresenta uma causa orgânica associada à uma causa psicológica. Qualquer homem com Disfunção Erétil, jovem ou idoso, fica preocupado com a sua performance, antes, durante ou após o ato sexual.

De modo geral, todo paciente com alguma Disfunção Erétil tem algum fator psicológico associado, seja como causa da disfunção ou como conseqüência. Tanto faz ser o diabético, o hipertenso ou qualquer outro paciente. Junto com doença principal, haverá também o medo e a expectativa de ter que conviver com a impotência. A preocupação excessiva que a pessoa tem em relação à sua performance sexual também é causa comum de Disfunção Erétil, principalmente se o homem já começar a relação achando que vai falhar ou que não vai conseguir satisfazer sua parceira.

No momento em que o paciente tem uma patologia que leva a impotência, quase sempre se soma à esta patologia o fator emocional que contribui para agravá-la ainda mais.

O medo que qualquer homem experimenta ao passar por um ou mais fracassos sexuais provoca nele uma enorme sensação de inferioridade com um impacto psicológico que o acompanha 24 horas por dia. Com isso, advém também problemas de relacionamento familiar, matrimonial, profissional, financeiro, social, etc.

Segundo o DSM.IV o diagnóstico de Transtorno Erétil Masculino deve obedecer os seguintes critérios:

Critérios Diagnósticos para F52.2 - 302.72 Transtorno Erétil Masculino

A. Incapacidade persistente ou recorrente de obter ou manter uma ereção adequada até a conclusão da atividade sexual.
B. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldades interpessoais.
C. A disfunção erétil não é melhor explicada por outro transtorno do Eixo I (outro que não Disfunção Sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento), ou de uma condição médica geral.
Especificar tipo:
Tipo Ao Longo da Vida
Tipo Adquirido
Especificar tipo:
Tipo Generalizado
Tipo Situacional
Especificar:
Devido a Fatores Psicológicos
Devido a Fatores Combinados